安寧療護 Q
& A
★安寧病房是不是個等待死亡的地方？
不是！安寧病房是提供癌末病患一個像家一樣舒適、溫暖及獲得人性化照顧的地方。
★安寧病房是不是提供安樂死的地方？
絕對不是！安寧療護反對安樂死，病人若尋求安樂死，是因為他感覺活的太痛苦，希望能早日解脫。安寧療護希望協助癌末病患渡過最後一段安適、有意義、有品質的生活，而盡一切努力照顧病人，讓他們安樂活到最後一刻，絕不會不給予醫療行為，而刻意結束病人的生命。(本文摘自安寧基金會Q&A)
★安寧病房是不是個什麼都不做的地方(如點滴、抽痰、灌食、輸血)？
這是錯誤的說法！安寧病房強調要減除病人的各種痛苦，因此絕對會運用各種藥物及方式來治療病人；凡是從事安寧的醫療人員皆須重新接受嚴謹的安寧醫學訓練及相關的心理知識，並且不斷地充實這方面的新知，甚至定期至國外進修，因此來到安寧病房的病人是可以受到很好的醫療及各項照顧的。(本文摘自安寧基金會Q&A)
★安寧病房是不是個將要死之前才去的地方？
不是！安寧療護是由一組醫療專業人員，用完整的醫療緩解症狀以及愛去陪伴癌症末期病人走完人生最後一程，提供身、心、靈的全人照顧，並且協助病人及家屬面對死亡的各種調適，讓生死兩無憾。
★安寧病房是不是一個住到死亡的地方？
不是！安寧病房是一個處理棘手症狀的急性病房，若症狀穩定後是可以回家，或轉介其他安養機構。
★安寧病房是不是一個一直打止痛安眠藥，讓病人整天昏乎昏沉沉的地方？
不是！我們將使用各種藥物及儀器設備減輕病人的症狀，保持他們身體乾淨、舒服，並協助病患、家屬面對及渡過死亡的過程，幫助他們適應新的生活。(本文摘自安寧基金會Q&A)
★安寧病房是不是一個助念的地方？
不是！安寧病房尊重每一個人的宗教信仰，受過安寧療護專業訓練的靈性人員，如法師或神父、牧師等，會視不同宗教信仰病人之需要，到病人去探望、支持他們，讓病患的心靈得到平靜和慰藉。(本文摘自安寧基金會Q&A)
★安寧病房是不是一個醫生放棄的病人？
不是！我們認為每個人的生命都很寶貴，即使是在走到人生終點時，也應該得到良好的照顧。癌症末期病人和家屬所需要的並非侵入性且增加痛苦的治療，也不是放棄不理會，而是尊重他們、減輕痛苦、照顧他們，讓病患能擁有生命的尊嚴及完成心願，安然逝去；家屬也能勇敢地度過哀傷，重新展開自己的人生，這就是安寧療護的終極目標。(本文摘自安寧基金會Q&A)
★安寧病房是個任何疾病末期的病人都可進住的地方？
目前接受安寧緩和醫療的病人是有條件的：
(一)經過主治醫生確定癌症末期，當手術化學治療、放射治療等都不能治癒或延長生命時。
(二)病人有身體的症狀和痛苦，或有心理、精神、靈性、家屬等問題時。(本文摘自安寧基金會Q&A)
(三)經過主治醫生確定為漸凍人末期，未氣切及使用呼吸器者。
★安寧病房是家屬可以不用陪伴的地方？
親人的陪伴對病人而言，是任何人無法取代，尤其在病人有限的生命時間裡，我們鼓勵家人盡量抽空陪伴。
★進住安寧病房須如何轉介？
(一)門診或急診：必須先掛號，再帶著原診斷書及該醫院的病歷摘要就診，若病人無法親自就診，則由對其病情最了解的主要照顧者前來，安寧療護專科醫生會和您詳談，再決定住院與否，以便進一步安排。若病人原就診醫院已有安寧療護，可向原主治醫生反映，協助聯繫進住。
(二)本院住院中的病人：由當科醫生溝通後，開立安寧療護會診申請單，由安寧療護專科醫生會診後，(1)將安寧療護入院同意書請家屬填妥，送大德病房護理站，家醫科總醫生將評估依序安排進住。(2)申請「安寧共同照護」，由安寧醫療團隊到原病房共同參與照護。
★是否有居家安寧護理服務？
本院有專業安寧居家護理師，病人家中至少有一人能陪伴在旁，病人症狀已獲得有效控制就可以回家調養。目前服務範圍為台北市、新北市(須給付醫療人員往返的車馬費)，安寧療護專業人員定期出訪並隨時接受諮詢，使病人可以安心的住在家中，在最熟悉的環境中度過人生最後的旅程。(本文修訂自『垂花一現，美善永存—癌末患者的心路旅程』作者：趙可式教授)◎
榮家/榮服處推廣榮民ACP計畫常見問題
【末期病人接受安寧緩和醫療照顧之疑義】
輔導員提問：
一、什麼是所謂的緩解性、支持性的醫療照顧?簽了DNR後若需要緩解性、支持性的照顧，會不會受到醫療人員不作為，而讓生命提前結束，毫無尊嚴？
二、什麼是社區型或居家型醫療照顧，因為榮家被定位為機構，與社區仍有差異，好像也不屬於居家照護?
三、榮家醫務室的設備與能力，能否判斷是否為疾病末期，還是一定要到醫學中心或地區醫院、區域醫院才行？
榮總回覆：
一、安寧緩和醫療條例適用對象是生命末期的病人。因此如果是突發意外導致喪失心跳、呼吸、血壓，仍會進行積極治療，若是疾病末期，無法再回到原來正常的生活品質，只是延長瀕死期或變成長期呼吸器或者維生設施依賴，這應該盡量避免，安寧照護會提供支持性或緩解性的照護，目標放在盡可能維持病人的最大生活品質，讓他在生命末期的身心靈仍盡量保有舒適。
二、醫院是一個醫療的環境，只要是離開醫院，就是社區。榮家屬於社區中的機構式照顧，特別是養護堂等，又像所謂的老人之家或老人的集合住宅。
三、有關疾病末期判定，主要還是透過醫院各式檢查之後診斷才會確認，榮家的醫務室通常沒有辦法直接判斷，所以此類病人通常會先到醫院進行正式的診斷與預後評估，後續榮家的醫務室醫師就能依據醫院診斷結果進行整體判斷。如果地區醫院的醫師也接受安寧緩和醫療專業訓練課程，就可以由地區醫院或診所醫師直接進行安寧居家訪視業務。
輔導員提問：
臺北榮總有多少床安寧病床，入住的標準為何？
榮總回覆：
本院安寧病床有16床，佔床率通常在9成以上，平均住院天數約為12-13天。只要是經過醫師臨床評估認定是末期病人，同時符合健保署各類末期疾病入住安寧病房的標準，即可以安排入住。安寧病房床數雖不多，但醫院同時也提供安寧共同照護、安寧居家照護服務，可以在原病房或家裏提供安寧居家照護服務，國家政策希望未來安寧照護能更普及化至社區，目前各分院都有安寧共同照護服務及安寧居家照護服務。
輔導員提問：
一、在榮家建立安寧緩和居家護理的問題，先決條件是團隊是否凝聚相關共識。有時榮民伯伯會很注意我們是怎麼去照顧其他榮民，也會提供意見造成干預，像要求把個案送醫等。
二、安寧緩和療護介入的話，疾病末期榮民的生活品質一定比較好，但在榮家，如何幫病人解決疼痛?怎麼去增加他的舒適?或是在心理方面如何處遇?
榮總回覆：
一、榮民介入其他個案的確會造成干擾，以桃園榮家的經驗來分享，初期也曾發生類似情形，後來跟桃園分院合作，安寧居家團隊針對個案來探視，有需要時則安排進住安寧病房，其他榮家的住民間接的會對一般病房及安寧病房有個比較，久之也都能了解及接受了。
二、關於團隊的部分，第一線的工作人員需要對病人的臨終過程有更多的理解，這個部份需要有一些相關影片或教材來協助，讓大家在這個過程中比較安心，也希望協助讓病人善終。
輔導員提問：
一、安寧緩和醫療條例的適用範圍？有大陸家屬的榮民如何處理？
二、向榮民宣導安寧療護通常會被認為不吉祥或詛咒，如何才是最佳宣導的時機及方式。
三、欲入住安寧病房的榮民如何簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立醫療委任代理人」，是住院前或住院後在醫院簽嗎?此條例只適用於榮總嗎？
四、安寧病房費用很高，榮民根本無法負擔。
榮總回覆：
一、安寧緩和醫療條例是經過立法通過及總統公布實施的法律，適用於全體國民，且目前健保給付的內容，除了安寧病房、安寧居家照護還有住院安寧共同照護服務，病人主要費用均由健保支付。有大陸家屬的榮民若有醫療抉擇方面的疑問，醫院通常會召開家庭會議共同與家屬討論以保障案主本身最佳利益。
二、榮民住院機率很高，當剛出院回來時，對健康及生命的感受特別深刻，此時討論ACP會比較容易接受。北區榮民安寧緩和資源中心預計於年底前辦理「安寧宣導員」訓練課程，希望榮服處同仁屆時能來參加，即可增加安寧緩和相關概念及和榮民討論ACP的相關宣導技巧。
三、依健保署規定，入住安寧病房的病人需在住院前即填妥「選擇安寧緩和醫療意願書」，若無法清楚表達意識者，可由家屬代填「選擇安寧緩和醫療同意書」。
無法清楚表達意識者也無最近家屬可代填同意書者，若之前曾簽署「預立醫療委任代理人」，則可由代理人代表病人本人簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」。
安寧緩和醫療條例於全國醫療院所就醫的民眾均適用。
四、住安寧病房費用與住一般病房的費用完全相同，具重大傷病資格者免繳健保部分負擔。榮民若入住榮民醫院免繳病房差額，病人主要支付伙食及電話費即可。
輔導員提問：
一、榮民資料，輔導員完全無法掌握，比如非婚生子等問題，一旦榮民簽署DNR，在他疾病末期意識不清時，會發生與家屬意願不同的問題。
二、住院榮民符合安寧病房住院條件本身亦有意願，但家屬拒絶時，該如何處理？
三、我照顧榮民十幾年來，從來没聽過有榮民住過安寧病房，可否說明入住時機及資格，若不知他的病程發展，怎麼安排入住？還是需等到彌留時再入住安寧病房？
榮總回覆：
一、若榮民意識清楚時所簽署的文件，就算臨時有家屬出面表示意見，仍不能違反當初案主自主意願，一切還是以法令為依據。
二、若是原醫療選擇與家屬意見不同，仍需要召開家庭會議了解各持不同意見的原因與想法，以找到一個大家都可以接受的方案。
三、榮總大德安寧病房一年照顧400多位末期病人，約半數均為榮民，這尚不包含對院內一般病房提供的安寧共同照護服務，榮總還是以照顧榮民為優先。安寧病房入住時機需由專業醫師評估；安寧病房絕非彌留等死的地方，可以協助症狀控制、疼痛控制、身心靈關懷與心願完成等善終準備。
【簽署選擇安寧緩和醫療意願書之疑義】
輔導員提問：
有榮民伯伯會擔心，一旦簽了選擇安寧緩和醫療意願，發生任何意外很可能被醫療人員放棄?
榮總建議：
安寧緩和醫療意願適用於末期疾病，比如說當病人九十幾歲時，又罹患重大疾病末期，出現器官衰竭現象，不希望他繼續受苦，因此選擇接受安寧緩和醫療照護，而不接受插管、呼吸器等拖延痛苦的維生醫療治療，因此簽了選擇安寧緩和醫療意願並不是放棄治療，而是一種醫療上的選擇。
輔導員提問：
退輔會規定輔導員不能代為簽署不施行心肺復甦術或維生醫療同意書。但卻在臺北榮總曾發生醫護人員強迫輔導員代為簽署DNR。
榮總回覆：
一、確實退輔會曾有公文指示輔導員不能代為簽署不施行心肺復甦術或維生醫療同意書，相關同意書需由家屬親自簽署，以符合法令規範。醫院經常會請榮服處輔導員擔任的是疾病末期單身榮民簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」時的見證人，因為法令規定醫療人員不能擔任簽署時的在場見證人。
二、依最新修訂之安寧緩和醫療條例規定：無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益由醫師出具醫囑代替之。
輔導員提問：
是否每次住院都必須簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」? 曾發生在桃園分院已簽署，但臺北榮總卻不承認要求重簽的情事。是否應請就醫保健處製定標準做法。
榮總回覆：
簽署過「選擇安寧緩和醫療意願書」的病患，醫院會協助辦理健保IC卡註記。若已在IC卡註記則被視同意願書正本，不須每次住院都簽署。
【已失能單身榮民之善終權益保障】
輔導員提問：
以前榮總的輔導員會幫忙簽一些醫院的表單，現在都是傳真到榮家，由榮家的輔導員來簽署，是否榮總的輔導員不再擔任這個工作，統一由榮家來簽署。
榮總回覆：
退輔會曾行文至各榮民醫院表示，單身榮民在醫院一些必要簽署的文件，還是由他所管轄的輔導員優先以重要關係人的身份來幫忙簽署手術或治療同意書等文件。但是不施行心肺復甦術或維生醫療同意書需由家屬親自簽署是法律規定，因此退輔會曾有公文指示輔導員依法不得替單身榮民簽署不施行心肺復甦術或維生醫療同意書。
醫院經常會請榮服處輔導員擔任的是疾病末期單身榮民簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」時的見證人，因為法令規定醫療人員不能擔任簽署時的在場見證人。
輔導員提問：
若榮民進住時已經是無行為能力的失智病人，縱使他的重要關係人是他的堂長，如果沒有預立醫療委任代理人，堂長也沒有辦法幫他簽屬DNR同意書嗎?
榮總回覆：
失智病人依程度而分，輕中度病人還是可以有行為能力，除非他已被判定為精神耗弱或無行為能力者。因此最好是在完全失智無法表達意願之前即簽署好這些文件，完全失智之後就無法簽署具有法律效力的意願書。
輔導員提問：
一、醫院要求輔導員為意識不清的單身榮民簽署「不施行心肺復甦術同意書」，輔導員簽了之後很後悔，感覺良心不安，自己怎麼有能力決定他人的生死。
二、榮民已被插管，無能力表達簽署DNR的意願，但一直有想拔管的動作，依其行為認定，是否就已經表示自己的醫療意願?
榮總回覆：
一、依安寧緩和醫療條例規定，意識不清的榮民若有家屬，即可由家屬來簽署「不施行心肺復甦術同意書」，若無家屬，輔導員依法沒有資格為意識不清的單身榮民代為簽署「不施行心肺復甦術同意書」。遇到此情形，可請該醫院照會該醫院的安寧緩和醫療團隊評估，病人若屬於已不可治癒之末期病人，就可由醫院進行後續處理，輔導員在法令上並没有資格簽署，輔導會也曾行文向大家宣導。
二、意識不清的病人一直有想拔管的動作，醫療上經常會判定為譫妄狀態或躁動不安，而不會依其行為認定拔管是病人深思熟慮後的真正意願。因此，最好是在民眾意識清楚時就先簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」，並預先在健保IC卡註記，如此一來，在醫療院所就醫時若遇緊急狀況，能在IC卡顯示自己的醫療意願，較不易被實施無效醫療。尚未決定者，亦可先預立「醫療委任代理人」，避免在疾病末期時無法親自簽署的麻煩。
輔導員提問：
末期病人的定義包含癌症末期和八大非癌症疾病末期等，然而第一線人員面對榮民發生緊急醫療狀況時，面臨困境是無從判定病人是否急救或符合DNR的要件而不進行CPR。
榮總回覆：
【單身榮民醫療委任代理人相關問題】
輔導員提問：
榮家目前有堂長兼具護理師資格，如此可以接受榮民住民之委託，成為「醫療委任代理人」嗎？另擔任「醫療委任代理人」有年齡限制嗎？醫療委任代理人若為堂長，若堂長輪調或其他代理者凋零過世時，該如何因應?
榮總回覆：
可以的。依目前安寧緩和醫療條例之規定，醫療人員不可以為見證人，但並未限制醫療人員不能當「醫療委任代理人」，年滿20歲以上即可以擔任。單身榮民的醫療委任代理人除了輔導員或堂長之外，也可建議由熟識的鄰居朋友或晚輩來擔任，而且可依序委託多人，若發生上述情形，可由第二或第三順位之醫療委任代理人協助簽署。當然最好還是本人親自預立簽署選擇安寧緩和醫療意願，則可避免上述問題。
輔導員提問：
預立醫療委任代理人委任書可依序委任多人，個案若因家庭因素改由朋友來擔任醫療委任代理人是否可行，另相關資料應如何存管？
榮總回覆：
一、只要年滿二十歲均可擔任醫療委任代理人，在法律上醫療委任代理人之地位等同病人本人。惟當家屬有不同的意見時，醫療單位還是會召開家庭會議與雙方做溝通，了解各持不同意見的原因與想法，避免發生不必要的衝突。
二、在資料保管方面，預立選擇安寧緩和醫療意願可註記於健保IC卡，其效力等同於書面正本，在榮家，住民的醫療委任代理人委任書可由榮家統一存管於住民資料檔案，在社區的單身榮民，就必須進一步討論如何存放較適合。
輔導員提問：
若榮民是有眷屬的，可否委任其他人擔任醫療委任代理人？
榮總回覆：
可以。但最好讓眷屬知道醫療委任代理人之地位等同本人親自簽署，以免日後眷屬與醫療委任代理人發生爭執。最好還是宣導鼓勵榮民自己簽署預立安寧緩和醫療意願並進行健保IC卡註記，便具有法律效力。若未預先簽署時，在法律上醫療委任代理人之地位等同病人本人，在發生危急狀況時，可第一優先代理做醫療決策，其法律位階高於家屬。惟當家屬與醫療委任代理人出現不同意見時，醫療人員仍會召開家庭會議讓雙方溝通，了解各持不同意見的原因與想法，商討出雙方都可接受的方案，以避免發生不必要的衝突。
輔導員提問：
目前榮民娶陸配的很多，這些陸配通常都回大陸，半年才回來一次，其實回來也只是為了領榮民伯伯的退休俸，這樣的個案，輔導員能不能擔任他的醫療委任代理人?
榮總回覆：
陸配衍生的問題很困擾，依安寧緩和醫療條例規定，意識不清的榮民若有家屬，即可由家屬來簽署「不施行心肺復甦術同意書」，法令上配偶為第一順位有決定權的家屬。因此，最好是在榮民意識清楚時就先簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」，並預先在健保IC卡註記，如此一來，在醫療院所就醫時若遇緊急狀況，能在IC卡顯示自己的醫療意願。
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